Chirurgia przepuklin pachwinowych i brzusznych

tel. komórkowy: +48 603751335
e-mail: s.dabrowiecki@przepukliny.com.pl

Jest kilka metod operacji przepukliny pachwinowej.

O wyborze decyduje pacjent - chirurg jedynie doradza.

W liczącej ponad 100 lat nowoczesnej chirurgii przepuklin wykorzystywano ponad 200 metod operacji przepukliny pachwinowej. Prawie wszystkie z tych metod nie "wytrzymały próby czasu" i zostały zarzucone. Zostało jednak co najmniej kilka dobrych sposobów operacyjnych. Współcześnie, Bassini powszechnie na całym ("zachodnim") świecie przepuklinę powinno się operować metodą beznapięciową (w uproszczeniu: zszywane tkanki nie są "na siłę" zbliżane do siebie).
Takie postępowanie w porównaniu z klasycznymi metodami napięciowymi (Bassiniego, Girarda) powoduje mniejszy ból pooperacyjny i lepsze wyniki po długim czasie od operacji (tzw. wyniki "odległe").
Współcześnie do operacji przepukliny stosuje się materiały syntetyczne (tzw. siatki). Tylko dzięki temu można "beznapięciowo" zamknąć wrota przepuklinowe i wzmocnić całą pachwinę. Nadających się do wykorzystania materiałów syntetycznych jest co najmniej kilka. Ich liczba rośnie z miesiąca na miesiąc, gdyż wiele firm wprowadza nowe produkty i ma w ofercie całą gamę siatek. Materiały syntetyczne różnią się budową i właściwościami. Każdy z produktów jest reklamowany, jako ten który pozwala na osiągnięcie lepszych wyników operacyjnych. Niezależne badania wykonywane z wykorzystaniem tych materiałów nie zawsze potwierdzają te rewelacje, w części przypadków udało się jednak potwierdzić pewne zalety.

Jak wykonuje się operację przepukliny pachwinowej?

Na początku, po otwarciu kanału pachwinowego - wypreparowuje się worek przepuklinowy i odprowadza jego zawartości do jamy brzusznej. Postępowanie takie jest jednakowe przy każdej z metod operacyjnych. Różnice między metodami operacyjnymi polegają na metodzie zasłonięcia wrót przepuklinowych oraz okolicznych tkanek (zwykle całej tylnej ściany kanału pachwinowego).

Tak jak jest to w innych okolicznościach, gdy jest dziura (np. w ścianie) można ją zamknąć z przodu, z tyłu, wypełnić ją czymś lub też stosować metody połączone (np. wypełnienie dziury plus coś od przodu). Nie inaczej jest w chirurgii; załatać wrota przepuklinowe można w następującymi sposóbami.

siatka1 1. wzmocnienie od przodu - płaska siatka (zaznaczona na rysunku czarną kreską "przyszytą" dwoma szwami na końcach) wprowadzona jest na tylną ścianę kanału pachwinowego

siatka +korek

2. siatka od przodu i korek do kanału przepuklinowego

PHS

3. dwie siatki - od przodu i tyłu, połączone korkiem w kanale przepuklinowym

siatka od tyłu

4. siatka od tyłu ( z wnętrza jamy brzusznej) zasłania przednią ścianę brzucha, w tym wejścia do otworów które są lub mogą się stać wrotami przepuklinowymi.

Gdy siatka jest układana od wnętrza brzucha jest to sytuacja, którą można porównać do zamknięcia wanny korkiem od środka. Im większe są siły, które prą do powstania przepukliny - tym silniejsze jest przyciśnięcie siatki do potencjalnych wrót przepuklinowych (obowiązuje tutaj zasada działania sił opisana przez Pascala).

Poniżej praktyczne zastosowanie opisanych powyżej metod

W poniższym zestawieniu prezentuję kilka typowych i wykorzystywanych przeze mnie metod operacyjnych oraz używanych do nich siatek. Każdą z prezentowanych metod i każdą siatką można osiągnąć bardzo dobre wyniki operacyjne.

Wzmacnienie ściany kanału pachwinowego płaską siatką wykonane od przodu

metoda operacyjna: Lichtensteina

Marlex siatka: polipropylen standardowy (standard: Marlex), wielu producentów

Optilene siatka: polipropylen lekkki, wielu producentów

VyproII

siatka: splot 2 włókien, z których jedno w czasem ulega wchłonięciu (powyżej Vypro przed wszczepieniem i po wchłonięciu rozpuszczalnych włókien)
Ethicon

Komentarz: Standardowa, najpowszechniej w świecie wykonywana metoda operacyjna, wyniki potwierdzone w setkach badań naukowych, stosowana od 20 lat. Każda nowa metoda jest porównywana z met. Lichtensteina. Płasko ułożona siatka wgaja się najlepiej z otaczającymi tkankami. Wada: wg niektórych może powodować usztywnienie pachwiny i bóle w operowanej okolicy (nie stwierdzam tego u operowanych przeze mnie chorych).

Polipropylen zwykły: używany od 50 lat, wytrzymały (wg niektórych - nadmiernie), nie zmienia swoich własności z czasem, odporny na zakażenia, od razu efektywnie wzmacnia tkanki, po wprowadzeniu do pachwiny - praktycznie nie ulega przemieszczeniu, wymagane niewielkie mocowanie szwami.
Jednym z producentów siatek jest polska firma TRICOMED z Łodzi. Z przędzy polipropylenowej wielowłóknowej produkowana jest siatka Dallop PP; jest w kilku odmianach: JS - Siatki sztywne z przędzy typu jedwab TMS - Siatki sztywne z przędzy teksturowanej TDM - Siatki miękkie z przędzy teksturowanej.
Polipropylen lekki: mniejsza ilość materiału nie zagraża usztywnieniem pachwiny; wymaga większej liczby szwów do umocowania, dodatkowy koszt.
Siatki częściowo wchłanialne: mniejsza ilość ciała obcego, brak zagrożenia usztywnieniem pachwiny, brak uczucia ciała obcego; wady: trudniesze mocowanie, bez odpowiedniego umocowania - może się przemieścić w pachwinie, słabsze zabezpieczenie we wczesnym okresie pooperacyjnym. Przykład siatek lekkich: sprasowane włókno polipropylenowe SURGIMESH WN (prod. Aspide Medical).

Polska firma Tricomed też ma w swojej ofecie lekkie siatki OPTOMESH; dodatkowe informacje o właściwościach na tej stronie. Pomimo, że siatki te mają mniej włókien są nadal bardzo wytrzymałe, co obrazuje film z testów siatki Optomesh. Siatka poddawana jest próbie nacisku aż do momentu jej rozerwania (do czego dochodzi na końcu filmu). Nacisk wymiera urządzenie w ksztalcie półkuli, co jest podobne do zmian zachodzących w jamie brzusznej. Tam takie zmiany powstają w wyniku działania ciśnienia wewnatrzbrzusznego. Siła potrzebna do rozerwania siatki jest ogromna - stąd też takiego uszkodzenia siatki po jej wprowadzeniu do powłoki brzusznej nie należy się obawiać. Naprawa z siatką kończy się niepowodzeniem, gdy zostanie ona źle rozłożona (np. zroluje się lub przemieści) lub też ulegnie wyrwaniu z miejsca przyszycia do tkanek.

Siatki lekki firmy Ethicon

siatka Vypro i Vypro II

Siatka częściowo wchłanialna ULTRAPRO i PROCEED

Komentarz: Nie wykazano jednoznacznie, by najnowsze siatki lepiej zabezpieczały przed nawrotem przepukliny. Niektóre wyniki wskazują, że stosowanie lekkich siatek i częściowo rozpuszczalnych powoduje nieco mniejsze dolegliwości we wczesnym okresie pooperacyjnym. Częstość przewlekłych dolegliwości bólowych wszystkich siatkach jest podobna. Być może osoby szczupłe, uprawiające sport powinny rozważyć wykorzystanie siatki lekkiej lub częściowo wchłanialnej.

Wzmocnienie tylnej ściany płaską siatką + korek do wrót przepuklinowych

metoda operacyjnych: Rutkow i Robbins

PerFix Bard, PerFix, brak dystrybutora w Polsce

Tyco, Surgipro Hernia-mate

Metoda operacyjna: Trabucco; dystrybutor w Polsce: Polhernia

Komentarz: korek w kanale przepuklinowym dodatkowo zabezpiecza przed nawrotem przepukliny. Płaska siatka w orginalnym zestawie Perfix (Bard) i innych w/w jest znacznie mniejsza niż w metodzie Lichtensteina. Sam zabieg wg metody Rutkowa jest krótki (20-30 minut), rana skórna ma długość tylko 5 cm. Zaleca się: "im mniej preparowania tkanek - tym lepiej". W przypdku pozostałych w/w siatek preparowanie tkanek ze względu na nieco większy rozmiar płaskiej siatki - jest bardziej rozległe. Złe przymocowanie korka w czasie operacji może spowodować jego przemieszczenie (opisywano takie przypadki). Wg niektórych częściej po tej operacji przewlekłe bóle w pachwinie (tego też nie obserwowałem). Idealna operacja przy nawrocie przepukliny - używa się wtedy jedynie korka, gdy nie ma miejsca na płaską siatkę - nie stosuje się jej. Opercja Trabucco mniej popularna w Polsce. Fabrycznie przygotowane siatki mają na trwałe centralnie zamocowane korki. Siatki do tej metody są sztywne. Pomimo, że jest to w sprzeczności z obowiązującymi trendami ("jak najmniej materiału obcego") operacja Trabucco daje bardzo dobre wyniki.

Wchłanialny korek do wrót przepuklinowych + płaska siatka na tylną ścianę

metoda operacyjna: Rutkow i Robbins
C.R. Bard, Inc., GORE Bioabsorbable Hernia Plug
Komentarz: nietypowe rozwiązanie technologiczne, korek tworzy rusztowanie dla regeneracji tkanki. Utrzymuje swoją mechaniczną wytrzymałość przez 4 -6 tygdni a następnie ulega wchłonięciu w czasie do 6 miesiący. Wyklucza to powstanie powikłań typowych dla wszczepianych materiałów syntetycznych: przemieszczania, uchwycenia nerwu, erozji do narządów wewnętrznych.

Korek można dopasować do wielkości ubytku tkankowego.

W miejscu docelowym rozkłada się i wypełnia defekt tkanki. W celu stabilizacji mocuje się go do brzegów wrót przepuklinowych. Na tylną ścianę kanału pachwinowego układna jest mała płaska siatka, jak w metodzie Rutkowa. Najnowsza technologia, nieznane wyniki odległe, małe doświadczenie, duży koszt, obecnie nie jest propagowane

Wzmocenienie ściany brzucha od przodu i tyłu (dwie płaskie siatki) + korek do wrót przepuklinowych

PHS metoda: PHS (Prolene Hernia System)
siatka: polipropylen (system wycofywany ze sprzedaży)
Ethicon

UHS metoda: UHS (ULTRAPRO Hernia System)
siatka: MONOCRYL* (poliglecaprone) + PROLENE* (polypropylene)
Ethicon

Komentarz: idea opiera się na podwójnym wzmocnieniu ściany brzucha w pachwinie od przodu (jak w metodzie Lichtensteina), od tyłu (siatka w przestrzeni przedotrzewnowej) oraz korku łączącym obie siatki, który jest wprowadzony do wrót przepuklinowych (jak w met. Rutkowa). Wg propagatorów metody - nawroty po tej operacji są mniejsze niż 1%. Trudno jest zaopatrzyć nawrót po operacji PHS - na całkowite usunięcie wszcze-pionej siatki nie ma co liczyć. Zastrzeżenie budzi duża ilość materiału obcego. Operowałem chorych z PHS, którzy z powodu przewlekłego bólu w pachwinie żądali usunięcia siatki. Jest to trudne a usunięcie całości - praktycznie nie możliwe. Problem nadmiernej ilości siatki rozwiązano stosując w najnowszym produkcie UHS splot włókien, z których jedno z czasem się rozpuszcza. UHS jest nowym, drogim produktem, niewiele jest na ten temat publikacji.

Wzmocenienie pachwiny od tyłu (z wnętrza jamy brzusznej) płaską siatką

Stoppa metoda: Stoppy
siatka: polipropylen

Nyhus

metoda: Nyhus
siatka: polipropylen

Komentarz: Operacje różniące się techniką i wielkością wykorzystywanej siatki, która od wnętrza jamy brzusznej zasłania tylną ścianę kanału pachwinowego i potencjalne wrota innych przepuklin, które mogą wystąpić w tej okolicy (przepuklina pachwinowa prosta, skośna, udowa, zasłonowa). W metodzie Stoppy siatka jest tak duża, że nie musi być mocowana - jest jedynie rozłożona w przestrzeni przedotrzewnowej. W met. Nyhusa siatka jest mniejsza i musi być przyszyta do okostnej kości miednicy i wewnętrznej powierzchni brzucha. Obie operacje stosowane szczególnie przy wielokrotnych nawrotach przepukliny, operacja Stoppy też przy przepuklinach obustronny. Typowo stosuje się siatkę polipropylenową, ale możliwe jest zastosowanie siatki polipropyleniowej lekkiej pod warunkiem jej odpowiedniej sztywności.

Wzmocnienie ściany kanału pachwinowego powięzią własną chorego

metoda: Deasardy
siatka: nie ma

komentarz: Metoda ta nie jest beznapięciowa a więc pozornie nie spełnia wymogów współczesnej chirurgii przepuklin. Badania uzyskane w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej CM UMK wskazują jednak, że tym sposobem można uzyskac bardzo dobre wyniki. Szczególnie nadaje się do zastosowania tam, gdzie nie pożądane jest stosowanie materiału syntetycznego, np. u osób do 25 roku życia, przy ryzyku zakażenia tkanek wokół siatki (ropienie przy uprzedniej operacji, ropne zmiany na skórze, wielka przepuklina mosznowa, itp).

Poniżej opinia chorego z USA, który specjalnie przyjechał do mnie do Bydgoszczy, abym go zoperował metodą Desardy. Z maila nadesłanego po 6 miesiącach wynika, że jest z pobytu i operacji zadowolny

Przyszłość chirurgii przepuklin należy do technik małoinwazyjnych - operacji wykonywanych "przez dziurkę od klucza". Zalety metod laparoskopowych to:

zamiast cięcia w pachwinie - niewielkie otwory do wprowadzenia kamery i narzędzi (zwykle 2 x 1 cm, 2 twory po 0,5cm)
dobry efekt kosmetyczny
możliwość jednoczasowej operacji przepuklin w dwóch pachwinach (obstronnej)
dobre wyniki w operacji przepuklin nawrotowych
możliwośc kontroli obecności rzadkich przepuklin - widocznych jedynie od wnetrza brzucha
przez operacji przez brzuch (metoda TAPP) kontrola narządów jamy brzusznej
skrócny okres rekonwalescencji pooperacyjnej (mniejszy ból, mniejsze ograniczenie ruchowe)
technika staje się na nowo popularna; jest w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego (EHS) do stosowania w nawrotach przepuklin i przepuklinach obustronnych
wyższy koszt od operacji standarowej; stosowana u sportowców i osob, ktorym zależy na szybkim powrocie do pełnej sprawności